อภิธานศัพท์ประกันสุขภาพ

คำศัพท์ที่คุณจะพบในกรมธรรม์ประกันสุขภาพในประเทศไทย อธิบายแบบเข้าใจง่าย พร้อมคำภาษาอังกฤษที่โรงพยาบาลและบริษัทประกันใช้

• กรมธรรม์Insurance policy

  กรมธรรม์ (Insurance policy) คือสัญญาระหว่างคุณกับบริษัทประกัน ระบุความคุ้มครอง วงเงิน ข้อยกเว้น และเบี้ยประกัน

• การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อการรักษาMedical evacuation

  การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อการรักษา (Medical evacuation) คุ้มครองการขนส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่สามารถรักษาได้ เมื่อสถานพยาบาลในพื้นที่ไม่เพียงพอ

• การแถลงสุขภาพHealth declaration

  การแถลงสุขภาพ (Health declaration) คือแบบสอบถามประวัติสุขภาพที่คุณกรอกเมื่อสมัครประกันสุขภาพ

• การพิจารณารับประกันUnderwriting

  การพิจารณารับประกัน (Underwriting) คือการที่บริษัทประกันพิจารณาใบคำขอและการแถลงสุขภาพของคุณ เพื่อตัดสินว่าจะรับประกันหรือไม่และด้วยเงื่อนไขใด

• การร่วมจ่าย (Co-payment)Co-payment

  การร่วมจ่าย (Co-payment) คือเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาที่คุ้มครองซึ่งคุณต้องจ่ายเอง เช่น 20% โดยบริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือ

• ข้อยกเว้นExclusions

  ข้อยกเว้น (Exclusions) คือกรณี การรักษา และโรคที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง

• ค่าเสียหายส่วนแรกDeductible

  ค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) คือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเองในแต่ละการเคลม (หรือต่อปี) ก่อนที่บริษัทประกันจะเริ่มจ่าย

• ค่าห้องและค่าอาหารRoom and board

  ค่าห้องและค่าอาหาร (Room and board) คือวงเงินค่าห้องพักในโรงพยาบาลต่อคืน หากค่าห้องสูงกว่าวงเงิน คุณต้องจ่ายส่วนต่างเอง

• เคลมประกันClaim

  การเคลมประกัน (Claim) คือการขอให้บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาที่คุ้มครอง ทั้งแบบจ่ายตรงให้โรงพยาบาล (ไม่ต้องสำรองจ่าย) หรือเบิกคืนให้คุณ

• เบี้ยประกันPremium

  เบี้ยประกัน (Premium) คือราคาที่คุณจ่ายสำหรับกรมธรรม์ โดยทั่วไปจ่ายรายปี สำหรับประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับอายุเป็นหลัก

• ไม่ต้องสำรองจ่าย (แฟกซ์เคลม)Cashless / direct billing

  การไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless / Direct billing) คือการที่โรงพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง คุณจึงไม่ต้องจ่ายค่ารักษาที่คุ้มครองล่วงหน้า

• ระยะเวลารอคอยWaiting period

  ระยะเวลารอคอย (Waiting period) คือช่วงเวลาหลังกรมธรรม์เริ่มต้นที่โรคบางอย่างยังไม่ได้รับความคุ้มครอง

• โรคที่เป็นมาก่อนทำประกันPre-existing condition

  โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing condition) คือโรคหรือการบาดเจ็บที่คุณเป็น หรือมีอาการ ก่อนกรมธรรม์เริ่มคุ้มครอง มักไม่คุ้มครองหรือคุ้มครองแบบมีเงื่อนไข

• วงเงินความคุ้มครองต่อปีAnnual limit

  วงเงินความคุ้มครองต่อปี (Annual limit) คือจำนวนเงินสูงสุดที่บริษัทประกันจ่ายรวมทั้งหมดในหนึ่งปีกรมธรรม์

• สำนักงาน คปภ. (OIC)OIC (Office of Insurance Commission)

  สำนักงาน คปภ. (Office of Insurance Commission) คือหน่วยงานกำกับดูแลของไทยที่ออกใบอนุญาตให้บริษัทประกัน ตัวแทน และนายหน้า และกำกับดูแลประกันภัยที่ขายในประเทศไทย

• อายุต่ออายุสูงสุดRenewal age limit

  อายุต่ออายุสูงสุด (Renewal age limit) คืออายุสูงสุดที่กรมธรรม์เดิมยังต่ออายุได้ ซึ่งแตกต่างจากอายุสูงสุดที่รับประกันครั้งแรก

• แอดมิทAdmit (hospital admission)

  แอดมิท (Admit) หมายถึงการเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลอย่างเป็นทางการ ซึ่งทำให้ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ของประกันเริ่มทำงาน

• IPD และ OPD (ผู้ป่วยใน / ผู้ป่วยนอก)IPD and OPD

  IPD (ผู้ป่วยใน) คือการรักษาเมื่อต้องแอดมิทนอนโรงพยาบาล ส่วน OPD (ผู้ป่วยนอก) คือการรักษาที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เช่น การพบแพทย์และการตรวจ